Življenjsko zavarovanje za primer določene hude bolezni

17. Resna bolezen, ki jo povzroči ugriz klopa
(1) Pri zavarovancu mora biti zaradi ugriza klopa jasno diagnosticiran nastanek ene od naslednjih dveh resnih bolezni: pomladno poletni encefalitis (TBE) ali limfna borelioza. Pomladno poletni encefalitis (TBE) je vnetje možganske mrene in meningitis (meningoencefalitis), ki ga povzročajo specifični arbovirusi, ki jih prenašajo klopi na znanih endemskih območjih. Limfna borelioza je bakterijska okužba s kožno ležijo, ki ima nevrološke, kardialne in/ali sklepne manifestacije.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze pomladno poletnega encefalitisa iz prejšnjega odstavka mora biti hkrati izpolnjenih vseh šest kriterijev:

1. diagnoza mora biti potrjena kot ugriz klopa z navedbo datuma v anamnezi, in
2. predloženo mora biti dokumentirano dokazilo sveže okužbe z značilnimi nivoji protiteles v poteku bolezni, in
3. zdravljenje meningoencefalitisa mora potekati stacionarno, in
4. predloženo mora biti specialistično dokazilo o resnih nevroloških in/ali trajnih psihiatričnih posledicah pri zavarovancu, ki so nastale zaradi encefalitisa, in
5. jasno mora biti dokazano bivanje zavarovanca na endemskem območju v času ugriza klopa, in
6. bolezenski pojavi morajo pri zavarovancu nastopiti v roku treh mesecev po ugrizu klopa.

(3) Pogoj: Poleg diagnoze limfne borelioze iz prvega odstavka tega člena mora biti hkrati izpolnjenih vseh šest kriterijev:

1. diagnoza mora biti potrjena kot ugriz klopa z navedbo datuma v anamnezi, in
2. predložen mora biti izvid o potrditvi diagnoze z jasnim dokazom DNA Borelije burgdorferi iz sklepne ali spinalne tekočine, in
3. predloženo mora biti dokumentirano dokazilo sveže okužbe s posebnimi protitelesi proti boreliji (IgM in IgG) ter zdravniško potrdilo bolezenske slike, ki ga mora izdati nevrološka klinika, in
4. predloženo mora biti specialistično dokazilo o resnih nevroloških in/ali trajnih psihiatričnih posledicah pri zavarovancu, ki so nastale zaradi limfne borelioze, in
5. jasno mora biti dokazano bivanje zavarovanca na endemskem območju v času ugriza klopa, in
6. bolezenski pojavi morajo pri zavarovancu nastopiti v roku treh mesecev po ugrizu klopa.

4. Možganska kap (1) Specialist nevrolog mora pri zavarovancu na podlagi izvida CT ali MRI slikanja možganov potrditi diagnozo možganske kapi, ki je opredeljena kot cerebrovaskularni inzult, ki nastopi kot posledica motnje prekrvavitve možganov zaradi infarkta možganskega tkiva, krvavitve ali embolije ekstrakranialnega izvora. Iz izvida mora biti jasno razvidna infarkcija možganskega tkiva ali možganske krvavitve ali subarahnoidne krvavitve.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka mora zaradi možganske kapi pri zavarovancu že nastopiti eden izmed treh nevroloških deficitov, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca:

1. da se na ravni površini premika iz prostora v prostor, ali
2. da se je sposoben sam hraniti z že pripravljeno hrano, ali
3. da govorno komunicira z okolico.

(3) Zavarovalno kritje ni podano za cerebralne simptome zaradi migrene, za cerebralne poškodbe zaradi travme ali hipoksije, za žilna obolenja oči in vidnih živcev ter za ishemične motnje vestibularne funkcije.

(4) Vnaprejšnje izplačilo dela zavarovalne vsote (glej 18. člen) se lahko zahteva, če specialist nevrolog potrdi diagnozo možganske kapi v skladu s prvim odstavkom te točke, ni pa nastopil tudi eden izmed treh nevroloških deficitov iz drugega odstavka te točke.

8. Operacija srčne zaklopke
Pri zavarovancu mora biti dejansko opravljena operacija odprtega srca s torakotomijo, ki je potrebna zaradi popravila ali zamenjave srčne zaklopke zaradi okvare ali nepravilnosti srčne zaklopke.

1. Rakasta obolenja, ki ogrožajo življenje
(1) Specialist onkolog ali drug ustrezen specialist mora na podlagi pisnega histopatološkega izvida pri zavarovancu potrditi jasno prisotnost malignega tumorja, za katerega je značilna progresivna in nenadzorovana rast, širjenje malignih celic in njihov vdor v zdrava in sosednja tkiva, ki jih napadajo in uničujejo.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka mora biti izpolnjen še eden izmed dveh kriterijev:

1. na podlagi mnenja specialista onkologa je pri zavarovancu zaradi prisotnosti malignega tumorja nujno potrebno večje intervencijsko zdravljenje ali operacija večjega obsega, ali
2. zaradi malignega tumorja se je pri zavarovancu že pričelo s paliativno nego.

Iz zavarovalnega kritja so izključena naslednja rakasta obolenja:

1. Levkemija, če ne gre za razširitev levkemičnih celic po celotnem krvotvornem kostnem mozgu, in kronična limfocitna levkemija nižja od stadija RAII ali stadija Binet A-l.
2. Tumorji, ki kažejo maligne spremembe karcinoma in situ, vključno s cervikalno displazijo CIN-1, CIN-2 in CIN-3, ter tumorji, ki so histološko potrjeni kot predmaligni.
3. Vsa rakasta obolenja kože, razen obolenj z dokazanimi metastazami in razen malignih melanomov, katerih največja debelina je večja od 1,5mm, kar mora biti histološko potrjeno z metodo po Breslovvu.
4. Vsa rakasta obolenja, ki ne ogrožajo življenja zavarovanca, kot so rakasta obolenja prostate s histološko oznako T1(a) ali T1(b) po klasifikaciji TNM in druge oblike rakastih obolenj enake ali nižje klasifikacije.
5. Papilarni mikro karcinom ščitnice.
6. Neinvazivni papilarni rak sečnega mehurja s histološko oznako TaN0M0 ali nižje klasifikacije.

11. Koma
(1) Specialist nevrolog mora pri zavarovancu potrditi stanje globoke nezavesti, ki mora neprekinjeno trajati vsaj 96 ur, v tem obdobju pa mora biti zavarovanec priključen na naprave za ohranjanje življenja ter neodziven na zunanje dražljaje ali notranje potrebe. Takšno stanje imenujemo koma.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka mora zaradi kome pri zavarovancu nastopiti tudi eden izmed treh nevroloških deficitov, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca:

1. da se na ravni površini premika iz prostora v prostor, ali
2. da se je sposoben sam hraniti z že pripravljeno hrano, ali
3. da govorno komunicira z okolico.

3. Srčni infarkt
(1) Specialist kardiolog mora pri zavarovancu potrditi jasen obstoj nekroze dela srčne mišice zaradi nezadostnega dotoka krvi v prizadeto območje.

(2) Pogoj: Diagnoza je potrjena, če so izpolnjeni vsi štirje kriteriji hkrati:

1. prisotna mora biti bolečina v prsih, ki je značilna za pojav srčnega infarkta, in
2. z laboratorijsko preiskavo mora biti ugotovljeno zvišanje specifičnih srčnih markerjev, ki so značilni za srčni infarkt, in
3. na EKG izvidu morajo biti vidne sveže spremembe, ki so značilne za infarkt, in
4. kot posledica srčnega infarkta mora biti medicinsko dokazana oslabitev delovanja levega srčnega prekata, kamor štejemo zmanjšano zmožnost črpanja krvi, nepravilnosti pri krčenju in raztezanju srčne stene ter občutno hipokinezijo ali akinezijo.

(3) Vnaprejšnje izplačilo dela zavarovalne vsote (glej 18. člen) se lahko zahteva, če sta izpolnjena vsaj dva od zahtevanih štirih pogojev iz 2. odstavka te točke.

16. Zavarovalno kritje za otroke zavarovanca
(1) Zavarovalna dajatev se izplača v primeru, če je pri otroku zavarovanca potrjena diagnoza ene od naslednjih taksativno naštetih hudih bolezni:

1. rakasta obolenja, ki ogrožajo življenje, ali
2. benigni možganski tumor, ali
3. srčni infarkt, ali
4. možganska kap, ali
5. muitipla skleroza, ali
6. koma, ali
7. kronična odpoved ledvic, ali
8. paraliza (ohromelost), ali
9. izguba okončin, ali
10. slepota, ali
v primeru, da je pri otroku zavarovanca dejansko opravljen eden od naslednjih taksativno naštetih kirurških posegov:
11. bypass-operacija koronarnih arterij, ali
12. transplantacija organov.

(2) Pogoj: Zavarovalna dajatev se izplača le, če so izpolnjeni vsi štirje kriteriji hkrati:

1. pri otroku zavarovanca mora biti potrjena diagnoza hude bolezni ali dejansko opravljen kirurški poseg, še preden otrok zavarovanca dopolni starost 18 let, in
2. otrok zavarovanca mora po potrjeni diagnozi hude bolezni ali dejansko opravljenem kirurškem posegu preživeti še najmanj 28 koledarskih dni, in
3. diagnoza hude bolezni mora biti potrjena oz. mora biti kirurški poseg dejansko opravljen po dopolnjenem tretjem rojstnem dnevu otroka zavarovanca, in
4. za vsak posamezen zavarovalni primer morajo biti pri otroku zavarovanca izpolnjeni isti kriteriji, kot so podrobno navedeni v točkah od 1. do 5. in od 11. do 16. ter v točki 9. (B) oddelka tega člena za odrasle zavarovance.

(3) Vsak otrok zavarovanca je krit z eno tretjino zavarovalne vsote za odraslega zavarovanca, vendar ne več kot z zavarovalno vsoto 10.000 EUR. Zavarovalno kritje za hude bolezni za glavnega zavarovanca velja v primeru vložitve zahtevka za izplačilo zavarovalne vsote za otroka zavarovanca nespremenjeno in v isti višini še naprej.

(4) Po eni zavarovalni pogodbi se lahko uveljavlja zahtevek za izplačilo zavarovalne vsote za otroka zavarovanca le za en zavarovalni primer na posameznega otroka zavarovanca. Če je otrok zavarovan po več zavarovalnih pogodbah istega zavarovanca in/ali dveh zavarovancev (obeh roditeljev ali posvojiteljev otroka) je mogoče iz istega zavarovalnega primera uveljavljati več zahtevkov, glede na število sklenjenih zavarovalnih pogodb.

(5) Zahtevka za izplačilo zavarovalne vsote za otroka zavarovanca ni mogoče uspešno uveljavljati, če je huda bolezen, zaradi katere je bil zahtevek vložen, nastopila ali je bil kirurški poseg opravljen kot neposredna ali posredna posledica predhodno obstoječe bolezni otroka zavarovanca. Predhodno obstoječa bolezen je bolezen, ki jo otrok zavarovanca že ima pred izdajo zavarovalne police, ne glede na to, ali otrok zavarovanca takrat že kaže simptome te bolezni. Za zakonsko posvojene otroke je za presojo predhodno obstoječe bolezni relevanten datum posvojitve oz. datum izdaje zavarovalne police, če je ta kasnejši.

16. Slepota
(1) Specialist oftalmolog mora s kliničnim izvidom pri zavarovancu potrditi obstoj ireverzibilne izgube vida obeh očes zaradi bolezni ali nezgode.

(2) Izguba vida po prejšnjem odstavku nastopi, če korigirana vizualna ostrina oči znaša manj kot 6/60 aii 20/200 pri uporabi Snellenovega testa ali če je vidno polje obeh očes zmanjšano na 20º ali manj.

(3) Zavarovalna dajatev se ne izplača, če je v skladu s splošno uveljavljeno zdravstveno doktrino izgubo vida možno deloma ali v celoti povrniti z uporabo zdravstvenega pripomočka ali vsadka.

7. Parkinsonova bolezen
(1) Specialist nevrolog mora pri zavarovancu potrditi jasen in nedvoumen obstoj Parkinsonove bolezni, ki je opredeljena kot počasi napredujoča degenerativna bolezen osrednjega živčnega sistema z degeneracijo nevronov v predelu možganov, zaradi česar se zmanjšajo ravni dopamina v obolelih predelih možganov.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka morajo biti izpolnjeni vsi trije kriteriji hkrati:

1. Parkinsonove bolezni se pri zavarovancu ne more uravnavati z zdravili, in
2. pri zavarovancu so vidni znaki napredujočega poslabšanja Parkinsonove bolezni, in
3. zaradi Parkinsonove bolezni je pri zavarovancu nastopil nevrološki deficit, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca da se na ravni površini premika iz prostora v prostor.

(3) Vnaprejšnje izplačilo dela zavarovalne vsote (glej 18. člen) se lahko zahteva, če sta poleg diagnoze izpolnjena vsaj dva od zahtevanih treh pogojev iz 2. odstavka te točke.

2. Benigni možganski tumor
(1) Specialist nevrolog mora na podlagi izvidov EEG, CT, NMR, PET in angiografije pri zavarovancu potrditi jasen obstoj benignega možganskega tumorja, ki s svojo rastjo povzroča značilne simptome povečanega pritiska v lobanji in s tem ogroža življenje zavarovanca. Značilni simptomi povečanega pritiska v lobanji so zlasti edem papile vidnega živca, duševni simptomi, epileptični napadi in senzorna oviranost.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka se mora zaradi benignega možganskega tumorja pri zavarovancu že pričeti s paliativno nego, izpolnjen pa mora biti še eden izmed treh kriterijev:

1. pri zavarovancu mora biti dejansko opravljena operacija možganov za popolno odstranitev benignega možganskega tumorja ali za njegovo zmanjšanje, kolikor je to možno, ali
2. zavarovanec je že pričel s kemoterapijo ali radioterapijo, ki mu jo je predpisal nevrolog, ali
3. na podlagi izvida specialista nevrokirurga pri zavarovancu naraščajočega benignega možganskega tumorja ni mogoče operirati.

(3) Zavarovalno kritje ni podano za ciste; kalcifikacije; granulome; nepravilnosti v arterijah in venah ali nepravilnosti arterij in ven v možganih; hematome ter tumorje v hipofizi ali hrbtenici.

14. Paraliza (ohromelost)
Specialist nevrolog mora pri zavarovancu potrditi obstoj trajne in popolne izgube funkcije dveh ali več okončin zaradi bolezni hrbtenjače ali zaradi poškodbe hrbtenjače. Okončina je celotna roka ali celotna noga.

10. Operacija aorte
Pri zavarovancu mora biti dejansko opravljena operacija aorte s torakotomijo ali z laparotomijo, ki je potrebna zaradi popravila ali odprave aortne anevrizme, koarktacije aorte, zapore aorte ali zaradi poškodbene rupture aorte. V skladu s to točko pomeni izraz "aorta" le prsno aorto in trebušno aorto, ne pa tudi njunih vej.

12. Transplantacija organov
(1) Pri zavarovancu mora biti dejansko opravljena transplantacija enega ali več naslednjih taksativno naštetih organov: pljuča, jetra, ledvica, trebušna slinavka, celotno srce ali transplantacija kostnega mozga.

(2) Pogoj: Transplantacija iz prejšnjega odstavka mora biti opravljena s človeka darovalca na človeka zavarovanca.

(3) Zavarovalno kritje ni podano za izolirano transplantacijo Langerhan- sovih otočkov ter za transplantacije vseh ostalih organov, delov organov, tkiv ali celic.

(4) Vnaprejšnje izplačilo dela zavarovalne vsote (glej 18. člen) se lahko zahteva, če je s strani medicinskega specialista postavljena diagnoza, da je izvedba transplantacije potrebna v roku do največ 1 leta.

5. Multipla skleroza
(1) Specialist nevrolog mora na podlagi izvidov CT in NMR glave ter pregleda cerebrospinalnega likvorja, pridobljenega z lumbalno punkcijo, pri zavarovancu potrditi jasen obstoj multiple skleroze, ki je opredeljena kot vnetna bolezen osrednjega živčnega sistema z žarišči demielinizacije v beli možganovini osrednjega živčnega sistema, ki se lahko razširi tudi v sivo možganovino.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka mora zaradi multiple skleroze pri zavarovancu že nastopiti eden izmed dveh nevroloških deficitov, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca:

1. da se na ravni površini premika iz prostora v prostor, ali
2. da se je sposoben sam hraniti z že pripravljeno hrano.

(3) Vnaprejšnje izplačilo dela zavarovalne vsote (glej 18. člen) se lahko zahteva, če je postavljena dokončna diagnoza multiple skleroze v skladu s prvim odstavkom te točke.

13. Kronična odpoved ledvic
(1) Specialist nefrolog mora pri zavarovancu potrditi jasen obstoj zadnjega stadija odpovedi obeh ledvic, ki se kaže kot kronična ireverzibilna odpoved delovanja obeh ledvic, in o tem podati dokončno diagnozo.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka mora biti izpolnjen še eden izmed dveh kriterijev:

1. zavarovanec je že pričel z redno dializo, ki mu jo je predpisal nefrolog, ali
2. pri zavarovancu je že opravljena transplantacija ledvic.

6. Alzheimerjeva bolezen
(1) Specialist nevrolog mora na podlagi nevrološko radiološkega izvida (CT ali NMR) pri zavarovancu potrditi jasen obstoj Alzheimerjeve bolezni, ki je opredeljena kot progresivna degenerativna bolezen možganov, za katero je značilna difuzna atrofija celotne možganske skorje z značilnimi histopatološkimi spremembami.

(2) Pogoj: Poleg diagnoze iz prejšnjega odstavka mora zaradi Alzheimerjeve bolezni pri zavarovancu že nastopiti:

1. trajna in ireverzibilna izguba možganskih funkcij, in
2. bistvena umska oslabitev, ki mora biti dokazana s standardiziranimi nevro psihološkimi testi, ali
3. stanje, ko je potreben stalen nadzor nad zavarovancem, da se preprečijo samopoškodbe ali poškodbe drugih.

(3) Pravica do zavarovalne dajatve nastane samo, če je zavarovanec v času postavitve diagnoze iz prvega odstavka te točke star več kot 40 let. Če je zavarovanec v času postavitve diagnoze iz prvega odstavka te točke star več kot 60 let, se izplača samo 50% zavarovalne vsote.

3. Bypass-operacija koronarnih arterij
Pri zavarovancu mora biti dejansko opravljen premostitveni poseg na koronarni arteriji s torakotomijo, ki je potreben zaradi popravila ali zdravljenja koronarne arterijske bolezni.

3. Izguba okončin
(1) Pri zavarovancu mora biti potrjen obstoj trajne in popolne izgube funkcije dveh ali več okončin ali potrjena popolna izguba dveh ali več okončin z amputacijo nad zapestjem ali gležnjem zaradi bolezni ali nezgode.

(2) Vnaprejšnje izplačilo dela zavarovalne vsote (glej 18. člen) se lahko pod pogoji iz prejšnjega odstavka zahteva pri izgubi oz. izgubi funkcije ene okončine.